365体育官网

衡南县人民政府办公室

365体育官网印发《衡南县糖尿病医防融合暨国家糖尿病标准化防控中心衡南县分中心和标准化门诊建设项目工作方案》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县直机关各有关单位，各相关医疗机构：

《衡南县糖尿病医防融合暨国家糖尿病标准化防控中心衡南县分中心和标准化门诊建设项目工作方案》已经县人民政府同意，现予印发，请认真组织落实。

衡南县人民政府办公室

2022年7月14日

衡南县糖尿病医防融合暨国家糖尿病标准化

防控中心衡南县分中心和标准化门诊建设项目工 作 方 案

为加快推进我县糖尿病医防融合工作，提高城乡居民健康水平，根据湖南省卫生健康委《365体育官网印发〈湖南省基本公共卫生服务基层高血压、糖尿病医防融合重点项目实施方案（试行）〉的通知》（湘卫函［2019］298号）、湖南省医疗保障局等4部门《365体育官网做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发［2019］34号）、湖南省卫生健康委、湖南省医疗保障局《365体育官网印发〈湖南省国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设试点方案〉的通知》（湘卫基层发［2021］14号）等要求、结合我县实际，制定本工作方案。

一、工作目标

（一）实现阶段目标

2022年7月—2024年12月底前，完成衡南县糖尿病标准化防控中心和标准化建设；健全工作机制，开展全县35周岁以上常住人口糖尿病筛查、确诊和管理工作；获取糖尿病知晓率、治疗率、控制率及医疗费用支出等基线数据；开展全县糖尿病年度标准化随访管理工作，提高糖尿病知晓率、治疗率、控制率，降低医疗费用支出，糖尿病患者规范管理率≥61%。

（二）完善机制体系

建立政府主导、部门协作、专家指导、机构落实、居民参与的糖尿病防治工作机制；建立县卫健组织监管、县医保部门监管引导、基层医疗卫生机构全程健康管理、医疗卫生机构分级诊疗管理、疾控机构管理指导的糖尿病医防融合联合防治工作体系。

（三）提升能力效果

全面提升全县各医疗机构糖尿病管理能效，充分整合基本公卫和基本医疗服务、基本公卫与社会医保资金、基层与二级及以上公立医院资源，提升糖尿病防治成效，实现糖尿病防治“五个一”目标，即为每一位糖尿病患者提供一个明确诊断、一张适宜处方、一批基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道。

（四）落实指标任务

实现全县糖尿病知晓率、治疗率、控制率、患者基层就诊率逐步提高，医疗、社会医疗保险费用支出比例逐年稳步降低；各级医疗卫生机构间规范转诊率逐年稳步提高。

二、工作任务

（一）规范机构建设

1.规范国家糖尿病标准化防控中心(以下简称DPCC)基层中心建设。明确将全县各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室全部纳入DPCC体系建设，并按照DPCC基层中心365体育官网人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。

2.规范DPCC县级中心建设。确定衡南县人民医院为DPCC 衡南县分中心，并按照DPCC县级中心365体育官网人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。

3.评审验收。DPCC国家中心共同按照DPCC县级中心和DPCC基层中心建设标准对各级中心进行验收。

（二）完善防治模式

建立衡南县糖尿病标准化防控协作网络，以县人民医院为县分中心，向下辐射乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及村卫生室等基层中心。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动，实现衡南县县域“全人群、全病程”糖尿病标准化防控管理。

（三）规范防治流程

1.村卫生室。(1)高危人群筛查:通过门诊或上门的形式，对辖区内常住居民进行糖尿病危险因素和快速血糖筛查,并做好信息登记，将糖尿病高危人群和血糖异常者转诊到乡镇卫生院(社区卫生服务中心)进一步明确诊断。(2)标准化规律随访:首次筛查正常者，每3年至少筛查1次;60周岁以上人群，每年至少筛查1次;糖尿病高危人群，每年至少筛查1次;糖尿病前期患者，每半年至少筛查1次;糖尿病患者,每三个月对血糖控制、血压、体重、腰围、糖尿病危险因素等进行评估，对患者的饮食、运动及生活方式等进行指导和教育。(3)患教指导:由DPCC县分中心与所属乡镇卫生院(社区卫生服务中心)组建医疗团队，对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行基本指导和健康宣教。

2.乡镇卫生院(社区卫生服务中心)。(1)明确诊断和综合代谢评估:对快速血糖检测异常者进行口服葡萄糖耐量试验(空腹血糖，75克葡萄糖负荷后2小时血糖)和糖化血红蛋白检测，明确糖尿病诊断;对糖尿病前期和糖尿病患者进行肝 肾功能、血脂等检测，综合评估代谢紊乱情况。(2)筛查并发症:对确诊糖尿病者，通过病史询问和体格检查，筛查糖尿病并发症;对临床可疑有并发症者进行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等筛查。(3)制定初步治疗方案:对单纯高血糖者，制定初步降糖治疗方案。(4)远程会诊和重症转诊:长期代谢控制不达标者或可疑有糖尿病并发症者，通过远程会诊在DPCC县分中心指导下进行救治或转DPCC县分中心救治。(5)标准化规律随访:代谢控制不达标者，每3个月检测1次糖化血红蛋白;代谢控制达标者，每3-6个月检测1次糖化血红蛋白;所有糖尿病患者每年检测1次肝肾功能、血脂等(可结合国家基本公共卫生服务体检项目一并开展)。(6)患教指导:由DPCC县分中心与乡村医生组建医疗团队，对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行系统指导和健康宣教。

3.DPCC 衡南县分中心。(1)综合代谢评估:对糖尿病患者进行糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等检测，综合评估代谢紊乱情况。(2)筛查并发症:根据病情及随访要求，对糖尿病患者，通过病史询问、体格检查及检验检查，系统评估糖尿病慢性并发症。(3)制定综合治疗方案:根据综合代谢控制和并发症情况，系统制定综合治疗方案。(4)远程会诊和重症转诊:长期代谢控制不达标者或有严重并发症者，通过远程会诊在DPCC省级中心指导下进行救治或转DPCC省级中心救治。(5)规律随访:代谢控制不达标者，每3个月检测1次糖化血红蛋白;代谢控制达标者，每3-6个月检测1次糖化血红蛋白;所有糖尿病患者每年检测1次肝肾功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3个月内肝肾功能、血脂等项目可参考乡镇卫生院(社区卫生服务中心)检验检查结果]。(6)患教指导:对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行系统指导和健康宣教。

（四）落实重点任务

全力组织落实DPCC县分中心糖尿病分级诊疗建设、药品保障和医保支撑、互联网+医疗健康、基层服务能力建设、教育策略、跟踪与健康咨询服务、组织效果评价等重点任务。

三、工作步骤

（一）宣传动员阶段(2022年7月底前)

完善DPCC工作方案、计划和配套文件，召开工作动员会议，全面部署工作任务，做好健康宣教和业务培训，做好相关医疗卫生机构规范化建设前期准备工作。

（二）方案实施阶段(2022年7月—2023年12月)

2023年12月底前，完成县分中心及基层中心建设任务。健全工作体制，完善工作网络，规范防治流程，加强督查指导，落实目标任务。

（三）评估验收阶段(2024年1月—2024年12月)

2024年12月底前，全面完成DPCC县分中心各项既定目标任务，查漏补缺，改进提升，总结经验，建立工作长效机制，做好辖区和机构工作考核评估验收准备工作。

四、工作要求

（一）强化组织领导

成立由县人民政府分管副县长任组长，县政府办公室协助分管的副主任、县卫生健康局局长任副组长，县医保局、县财政局、县疾控中心、县人民医院及27个乡镇卫生院(社区卫生服务中心)相关负责人为成员的衡南县糖尿病医防融合工作领导小组（成员名单及职责见附件1）。领导小组下设办公室，由邱清毅同志任办公室主任，办公地点设衡南县卫生健康局，主要负责建设方案制定、工作调度和考核评估等日常工作。

（二）压实工作责任

1.县卫生健康局:负责制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，确定衡南县分中心和基层中心职责;做好监督管理、统筹协调、综合保障和督导考评，将DPCC项目工作纳入对各级医疗卫生机构的考核。

2.县医保局:负责将糖尿病标准化诊断和评估指标(按医保目录指定的检验方法)纳入普通门诊统筹报销范围;城乡居民参保对象确诊为糖尿病，需住院规范化诊疗者，按分级诊疗政策，享受一般疾病住院医保报销。

3.县财政局:负责DPCC县分中心、基层中心建设项目财政评审等相关工作。

4.县疾控中心:负责DPCC项目全程业务组织管理、质量控制、健康宣教和综合绩效评价;协助县卫健局制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，开展综合培训和督导考核工作。

5.县人民医院:负责本级中心及基层中心上转患者的糖尿病标准化诊疗和分级转诊;做好糖尿病标准化诊疗技术指导、质量控制、绩效评价和机构内健康宣教;协助县卫健局制定相关制度职责及标准规范，开展综合培训和督导考核工作;按照DPCC 衡南县分中心标准要求进行建设，并通过DPCC国家中心评估验收及现场复核。

6.乡镇卫生院(社区卫生服务中心):负责基层糖尿病患者的健康管理;组织开展高危人群摸底筛查;落实高危患者的明确诊断;综合评估糖尿病患者代谢状态，制定初步治疗方案及实施标准化随访管理;向DPCC县分中心转诊救治复杂、疑难及重症患者;做好健康宣教和对村卫生室监测、治疗指导工作。

7.村卫生室:负责基层糖尿病高危人群筛查、健康管理和健康宣教;向乡镇卫生院报告并转诊糖尿病患者或高危患者。

（三）强化资金保障

县卫健局根据DPCC各级中心工作情况，及时拨付工作专项经费。县医保局负责完善DPCC各级中心的医保差异化支付政策，降低基层中心医保报销准入门槛，提高报销比例。对符合转诊标准从基层中心上转住院者，累计计算住院起付线;向下转诊至基层中心住院者，取消起付线。

（四）加强督导培训

各相关单位要建立健全工作机制，切实加强工作督导和培训。制定督导计划，对DPCC各级中心工作定期开展常态督导，加强对重点内容、重点问题和重点环节的督导，及时发现问题，追踪整改提升，并进行线上平台登记。切实加强培训，DPCC县分中心每年至少开展两次以上业务专题培训，并组织跟班学习;DPCC基层中心每季度至少开展一次以上业务专题培训，组织临床医生到DPCC县分中心跟班学习，并严格考勤考核，确保培训效果。

（五）严格考核评估

将DPCC 衡南县分中心和基层中心建设纳入对县卫健局、县医保局及各级医疗卫生机构的年度绩效考核内容，日常督导结果计入年度考核成绩，切实强化考核结果运用。

附件：1.DPCC 衡南县糖尿病医防融合工作领导小组

2.DPCC 衡南县分中心专家委员会

3.DPCC 衡南县分中心工作重点任务及责任分工

4.DPCC 衡南县分中心双向转诊标准

5.DPCC糖尿病专病门诊标准建设方案

6.DPCC糖尿病门诊标准建设方案

7.DPCC血糖监测点标准建设方案

附件1

DPCC 衡南县糖尿病医防融合

工作领导小组

组  长：肖威威  县人民政府副县长

副组长：杨文生  县人民政府办公室副主任

邱清毅  县卫生健康局局长

成  员：全江红  县医疗保障局副局长

刘国平  县卫生健康局副局长

罗滨峰  县财政局三级调研员

卢先州  县人民医院院长

陈高翔  县疾病与预防控制中心主任

各乡镇（街道）（中心）卫生院院长

领导小组负责DPCC工作的统一组织领导、综合保障、沟通协调和推进实施。设DPCC 衡南县医防融合工作办公室（衡南县卫健局），主要负责DPCC工作的具体组织实施、日常管理、沟通协调和考核评估，组织制定相关方案计划、制度职责、技术规范和评估报告等。

附件2

DPCC 衡南县分中心专家委员会

主任委员：柯  杨  衡南县人民医院内分泌科主任

副主任委员：彭正钢  衡南县人民医院大内科主任

蒋六洲  衡南县人民医院全科医学科主任

委      员：曾  易  衡南县人民医院心血管内科主任

王君胜  衡南县人民医院神经内科主任

石爱伟  衡南县人民医院中医、老年病科主任

陈  轼  衡南县人民医院骨科主任

罗  芬  衡南县人民医院眼科主任

张  衡  衡南县人民医院内分泌科护士长

秘      书：封孝梅  衡南县人民医院内分泌科主治医师

黄  鑫  衡南县人民医院内分泌科医师

刘珍秀  衡南县人民医院门诊护士长

祝  萍  衡南县人民医院护士

主要负责按照工作领导小组安排和要求，拟定相关工作方案计划、培训赋能计划、制度职责、技术规范和评估报告等的初稿，开展DPCC工作的技术指导和质量控制，协助开展督查考评等。

附件3

DPCC 衡南县分中心工作重点任务及

责 任 分 工

一、加强基层糖尿病分级诊疗建设

1.完善基层糖尿病分级诊疗协作机制，落实DPCC各级中心职责任务。DPCC基层中心（乡镇卫生院、村卫生室）负责基层糖尿病患者的全程健康管理：组织和开展高危人群摸底筛查；落实高危患者的明确诊断；综合评估糖尿病患者代谢状态、制定初步治疗方案及实施标准化随访管理；完成复杂、疑难及重症患者向县级中心转诊救治；做好人群针对性健康宣教等。DPCC县级中心（ 衡南县人民医院）负责本级中心及基层中心上转患者的糖尿病标准化诊疗和分级转诊；做好糖尿病标准化诊疗技术指导、质量控制、绩效评价和机构内健康宣教；协助 衡南 县卫健局制定相关制度职责及标准规范，开展综合培训和督导考核工作。通过落实基层糖尿病分级诊疗建设，纳入DPCC标准化防控管理体系的患者享受优先接诊、优先检查、优先住院等优惠措施。（衡南县卫健局，DPCC县级中心，DPCC基层中心，排名第一的单位为牵头单位，以下同）

2.搭建糖尿病急诊救治绿色通道。合理设置DPCC基层中心糖尿病门（急）诊建设和布局，提高糖尿病急诊救治能力，打通DPCC各级中心糖尿病急诊救治绿色通道，实现基层中心至县级中心转运快速顺畅。（DPCC县级中心、DPCC基层中心）。

二、强化糖尿病药品保障和医保支撑

3.强化糖尿病药品保障。完善DPCC基层中心以基本药物为主体的糖尿病药品配备，推进糖尿病分级诊疗用药同质化配备使用，强化糖尿病药品供应保障，全面实现糖尿病药品同药同质同价。（衡南县卫健局、衡南县医保局、DPCC基层中心）

4.强化糖尿病医保支撑。明确DPCC各级中心的服务功能，规范双向转诊标准、程序和规章制度。完善DPCC各级中心的医保差异化支付政策，降低基层中心医保报销准入门槛，提高报销比例。对符合转诊标准从基层中心上转住院者，累计计算住院起付线；向下转诊至基层中心住院者，取消起付线。（衡南县医保局、衡南县卫健局，DPCC县级中心，DPCC基层中心）。

三、推进互联网+医疗健康

5.在DPCC各级中心搭建统一的DPCC管理平台，推进互联网+医疗健康服务建设，完善糖尿病患者电子健康档案。实现糖尿病患者电子健康信息一人一档、连续记录、动态更新、共享共用，发展覆盖全生命周期的电子健康信息服务。DPCC管理平台将及时收集、汇总、分析糖尿病患者健康数据并进行评估，同时基于患者的健康档案大数据，推行临床诊疗决策支持系统，规范诊疗流程。（衡南县卫健局，衡南县疾控中心，DPCC县级中心，DPCC基层中心）

6.在DPCC各级中心部署具有数据智能上传功能的POCT设备，减轻临床工作负荷，提高临床工作效率。通过DPCC患者端（智友微信小程序）和医生端APP（雅智APP），整合患者居家血糖管理数据，打通医患线上管理渠道，实现糖尿病患者居家全过程管理。（衡南县卫健局，DPCC县级中心，DPCC基层中心）。

四、提高基层糖尿病医防服务能力

7.开展同质化培训和考核。按照DPCC培训考核要求，制订统一的糖尿病诊疗规范和健康管理手册。充分发挥DPCC县级中心（衡南县人民医院）牵头引领作用，开展糖尿病标准化防控的同质化培训，覆盖DPCC各级中心医疗、护理、公卫人员以及乡村医生等，并通过由衡南县卫健局组织的统一考核。鼓励DPCC各级中心医务人员积极参加各类培训课程，并为医务人员参加培训提供必要支持，如适当经济补助，协调安排培训时间等。（衡南县卫健局、DPCC县级中心、DPCC基层中心）。

8.规范DPCC基层中心标准化建设。制订DPCC基层中心糖尿病专病门诊和监测点建设标准，明确标识标牌、人员配置、服务流程、药品配备、医疗设施等要求，实现DPCC基层中心（乡镇卫生院及村卫生室）全覆盖。（衡南县卫健局，DPCC县级中心，DPCC基层中心）。

五、创新糖尿病防治知识教育策略

9.创新糖尿病防治知识教育策略。创新健康教育策略，制作统一的糖尿病标准化防控知识宣教视频，实现糖尿病防控知识进学校、进机关、进社区、进农村、进家庭；拓展教育平台，如智医助理系统、手机短信推送、手机应用软件平台等，拓宽辐射人群，丰富教育形式；充分利用DPCC线上患教资源，为不同人群筛选适合的学习资料并指导完成相应学习；加强政策衔接，探索在餐饮从业人员健康证明、出生医学证明、预防接种证明及老年养老金发放等环节设置糖尿病防控知识观看内容，切实提高宣传效果。（衡南县卫健局，衡南县疾控中心，DPCC县级中心，DPCC基层中心）。

六、开展基层糖尿病跟踪与健康咨询服务

10.糖尿病患者风险评估与管理。制订全县糖尿病患者风险评估与管理规范，对患者实行分类管理。组织DPCC县级中心专家，协同DPCC基层中心医务人员，根据评估指标，对患病人群进行风险评估和危险因素分层，对筛查结果进行不同标识，并按照规范针对性开展健康管理。（DPCC县级中心，衡南县卫健局，衡南县疾控中心，DPCC基层中心）

11.开展糖尿病跟踪与健康咨询服务。通过政策引导，推进糖尿病患者与DPCC协作医疗团队签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。重点做好糖尿病高危患者健康管理服务。（DPCC基层中心，DPCC县级中心）。

七、组织效果评价

12.实施效果评价和绩效评估。围绕糖尿病患者的知晓率、管理率、控制率、医保和医疗费用支出以及占比等，对糖尿病标准化防控工作进展以及实施效果进行监测和动态评价。开展绩效评估，与基本公共卫生服务项目经费拨付紧密挂钩，强化结果运用，落实多劳多得、优劳优得。（衡南县卫健局，DPCC县级中心，DPCC基层中心）。

附件4

DPCC 衡南县分中心双向转诊标准

一、基层中心上转至县级中心的标准

1 血糖控制不达标：

1.1 空腹血糖＞7.0 mmol/L，和/或非空腹血糖＞10 mmol/L，调整治疗方案2周后仍未达标者；

1.2 糖化血红蛋白＞7.0%，调整治疗方案3个月后仍未达标者；

1.3 反复低血糖或血糖波动大；

2 可疑或确诊有糖尿病慢性并发症者：

2.1 症状：视物模糊，视力下降；肢体远端对称性麻木、疼痛；夜尿增多，双下肢浮肿；胸闷胸痛，夜间阵发性呼吸困难；言语含糊不清，嘴角歪斜，偏侧肌力减退、活动障碍；间歇性跛行；

2.2 体征：足背动脉搏动明显减弱或消失者；神经筛查异常者；足部溃疡和/或感染者；

2.3 检查：眼底照相有病变者；血肌酐水平升高[eGFR< 60 m L/(min.1.72 m2)]和/或尿白蛋白肌酐比值（UACR）> 30 mg/g者；神经传导速度测定有异常者；心电图有明显缺血改变者；踝肱指数（ABI）< 0.9者；颈动脉彩超显示斑块和/或狭窄者；

3 可疑或确诊有糖尿病急性并发症者：

3.1 血糖> 20 mmol/L，血酮> 3.0 mmol/L，存在水电解质酸碱失衡，伴有脱水、恶心、呕吐、腹痛等；

3.2 血糖显示high，血酮阴性或弱阳性，伴有明显脱水、神志意识改变等；

4 基层中心处理有困难的其他情况；

4.1 儿童和年轻（年龄<25岁）糖尿病患者，尤其怀疑特殊类型糖尿病者；

4.2 妊娠和哺乳期女性血糖异常者。

二、县级中心下转至基层中心的标准

1 初诊患者：

1.1 初次发现血糖异常，已明确诊断和制定治疗方案且血糖控制达标（空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖< 10 mmol/L，且无低血糖）；

2 转诊患者：

2.1 急性并发症治疗后病情稳定；

2.2 慢性并发症已确诊，制定了治疗方案，且病情已得到基本控制；

3 随访患者：

3.1 血糖、血压、血脂综合达标：空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖< 10 mmol/L，且无低血糖；血压<130/80 mmHg；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）< 2.6 mmol/L，或他汀类药物以达到最大剂量或最大耐受剂量。

三、县级中心上转至省级中心的标准

1 诊断分型有困难者：

1.1 初次发现血糖异常，病因和分型不明确者；

1.2 治疗过程中，需要再次分型诊断者；

1.3 儿童和年轻（年龄< 25岁）糖尿病患者，尤其怀疑特殊类型糖尿病者；

2 治疗有困难者：

2.1 限于条件，DPCC县级中心处理有困难者。

附件5

DPCC糖尿病专病门诊标准建设方案

1. 建设目标

以二级及以上医疗卫生机构为基础，建设提供“标准化、规范化、同质化”诊疗服务的DPCC糖尿病专病门诊。

2. 建设内容

2.1 人员建设

DPCC糖尿病专病门诊人员配置如下：

专科医生：专职1人，兼职1人；

专科护士：专职1人，兼职1人；

检验人员：兼职1人；

所有DPCC糖尿病专病门诊医务人员需完成线上或线下的工作培训，并通过认证。

2.2 场地建设

结合二级及以上医疗卫生机构现有场地条件，建设整合面积≥50 m2的DPCC糖尿病专病门诊。具体物料清单见表1。

2.3 设备建设

根据糖尿病综合代谢评估、并发症诊治、规律随访及健康教育等工作的需求，DPCC糖尿病专病门诊需完成标准化的设备配置。具体设备清单见表2。

2.4 患教设备

DPCC糖尿病专病门诊需配置独立患教室、电视机（播放患教视频）、科普患教宣传海报、易拉宝、手册、糖尿病教育食材模具等患教设备。

2.5 网络支持

DPCC糖尿病专病门诊需支持外网连接，实现数据多中心授权共享。

2.6 信息化硬件配置

DPCC糖尿病专病门诊需配置智能手机、电脑、报告打印机、扫码枪、条码打印机等信息化硬件设备。具体硬件清单见表3。

2.7 信息化软件配置

由DPCC国家中心统一部署DPCC管理系统（PC端）、DPCC雅智APP、DPCC智友小程序（微信）及DPCC公众号（微信）等软件设备。

2.8 药品配置

DPCC糖尿病专病门诊需配备全种类降糖药物及降压、调脂、降尿酸、抗血小板、治疗并发症等药物。

附件6

DPCC糖尿病门诊标准建设方案

1. 建设目标

以乡镇卫生院/社区卫生服务中心为基础，建设提供“标准化、规范化、同质化”诊疗服务的DPCC糖尿病门诊。

2. 建设内容

2.1 人员建设

DPCC糖尿病门诊人员配置如下：

全科医生（家庭医生）：专职1人，兼职1人；

公卫人员（慢病专干）：专职1人，兼职1人；

检验人员：兼职1人；

DPCC糖尿病门诊工作需要将基本医疗和基本公卫进行业务融合，鼓励结合原有的家庭医生签约团队人员架构开展工作。所有DPCC糖尿病门诊医务人员需完成线上或线下的工作培训，并通过认证。

2.2 场地建设

结合乡镇卫生院/社区卫生服务中心现有场地条件，建设整合面积≥30 m2的DPCC糖尿病门诊。具体物料清单见表4。

2.3 设备建设

根据糖尿病确诊、综合代谢评估、并发症临床筛查、规律随访诊治及健康教育等工作的需求，DPCC糖尿病门诊需完成标准化的设备配置。具体设备清单见表5。

2.4 患教设备

DPCC糖尿病门诊需配置独立患教室、电视机（播放患教视频）、科普患教宣传海报、易拉宝、手册、糖尿病教育食材模具等患教设备。

2.5 网络支持

DPCC糖尿病门诊需支持外网连接，实现数据多中心授权共享。

2.6 信息化硬件配置

DPCC糖尿病门诊需配置智能手机、电脑、报告打印机、扫码枪、条码打印机等信息化硬件设备。具体硬件清单见表6。

附件7

DPCC血糖监测点标准建设方案

1. 建设目标

以村卫生室/社区卫生服务站为基础，建设集 “筛、防、管”为一体糖尿病管理服务的DPCC血糖监测点。

2. 建设内容

2.1 人员建设

DPCC血糖监测点需专职医师一名。在开展DPCC工作前，该医师需完成线上或线下的工作培训，并通过认证。

2.2 场地建设

结合村卫生室/社区卫生服务站现有场地条件，建设整合面积≥20 m2的DPCC血糖监测点。具体物料清单见表7。

2.3 设备建设

根据糖尿病筛查、随访、健康教育等工作的需求，DPCC血糖监测点需完成标准化的设备配置。具体设备清单见表8。

2.4 患教资料

DPCC血糖监测点需配置糖尿病防治科普宣传海报及手册等。

2.5 网络支持

DPCC血糖监测点需配置4G网络或Wi-Fi支持。

2.6 信息化硬件配置

DPCC血糖监测点需配置智能手机一部。

2.7 信息化软件配置

由DPCC国家中心统一部署DPCC雅智APP、DPCC智友小程序（微信）及DPCC公众号（微信）等软件设备。