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一、文件起草过程及依据

2022年3月，湖南省人民政府办公厅发布《365体育官网建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）规定及市人民政府领导批示，明确要求市州人民政府在2022年8月底前出台实施细则，在2022年12月底前建立职工医保门诊共济保障机制，稳妥启动实施改革。要妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府365体育官网深化医疗保障制度改革的决策部署，3-5月份，市局成立职工医保门诊共济保障专班及任务分工，全面梳理了各县市区职工医保个人账户划拨和管理情况，并与省局积极沟通对接，掌握了我市医疗机构门诊医疗费用情况；5月份对全市个人账户分流门诊统筹金额进行测算：测算分流门诊统筹金额40290.8万元，全市参保职工725963人，全市参保职工（含在职和退休）每人550元，所以，2023年门诊统筹基金筹资总额按2022年12月底全市参保职工（含在职和退休）每人550元标准筹资，在数据测算、分析、调研的基础上，起草《衡阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（草稿）》，向社会公开征求意见，并同步征求县市区医疗保障局、市财政局、市卫健委和相关专家意见后，形成了《衡阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》，于2022年7月，征求县市区人民政府和市财政局、市卫健委、市市场监管局意见后，对《衡阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则《代拟稿）》进行完善并达成统一意见，形成《衡阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（代拟稿）》，经市医保局党组审议通过并报请省医保局审查同意。按规范性文件行文规范呈请市人民政府研究审定。

二、主要内容

（一）建立职工医保门诊统筹。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元。在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

（二）改革个人账户计入办法。由原来的按缴费基数的3.4%划转个人账户，改变为在职职工个人账户按缴费基数的2%划转。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平（2021年全省平均养老金为3675元）的2%确定。我局在收到省政府办12号文件后，考虑到我市存在大量企业改制、破产、注销情况，还有一些困难企业参加职工医保是单建住院统筹，因此，一部分退休人员原来就无个人账户；大部分退休人员个人账户计入基数很低；有极少部分注销企业预留医保费标准较高，其退休人员个人账户计入基数相对较高；灵活就业退休人员中少数按统账结合有个人账户，大多数灵活就业退休人员是单建住院无个人账户，以上这些退休人员是否均要作为退休人员个人账户定额划入范围。我们书面建议省局除灵活就业统账结合退休人员外，其他非正常参保的所有退休人员不纳入个人账户定额划入范围。2022年6月，湖南省医疗保障局、湖南省财政厅下发《365体育官网明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》（湘医保发〔2022〕32号），明确职工医保退休人员个人账户划转定额为75元/人/月。因此，在《细则》中对参保人员个人账户按以下方式计入：一是在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%。二是正常参保单位退休人员和统帐结合灵活就业退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为75元/月。在职职工参保人员在完成办理职工医疗保险退休手续的次月起变更为退休人员均计入方式；三是以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户；四是破产改制和企业解散后一次性预留医保费用的退休退养人员均不计入个人账户。

（三）个人账户可以实施共济。由原来的支付参保职工本人的医疗费用，扩大至主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，探索个人账户用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

（四）完善门诊费用支付结算政策。为了实现门诊统筹基金安全平稳运行，切实引导定点医疗机构降低门诊就诊成本，衡阳市普通门诊统筹实行“总额控制、按月结算、结余结转、超支挂账、年度清算”的医保付费机制。在年初预算编制时，先按门诊统筹筹资总额10%预留风险调剂金，再按全市异地就医备案人数占总参保人数的比例预留异地门诊结算资金，剩余的总额作为市域内年度总控指标，按12个月平均分配月度总控指标，每月汇总全市定点医疗机构业务结算的门诊统筹基金（简称记账总额），对记账总额与月度总控指标比较，当月度总控制指标大于或等于当月记账总额时，市医保事务中心按实支付各定点医疗机构门诊结算费用，对当月结余的总控指标，结转到年底清算；当月度总控指标小于当月记账总额时，按总额指标占记账总额的百分比，由市医保事务中心打折支付各定点医疗机构门诊统筹费用，当月未足额支付定点医疗机构的超支费用，预以先行挂账，待年度结算时与结余结转指标对冲进行年度总额清算，清算后对超出市域内年度总控指标的费用，由风险调剂金与市异地门诊统筹结算后的剩余指标给予弥补，弥补之后的超出费用由定点医疗机构全额承担。年内总控指标有结余的，对结余部分的60%按各定点医疗机构年度内记账总额的占比奖励拨付给各定点医疗机构，对剩余的40%留作下一年度门诊统筹风险调剂金。

三、请求建议

《实施细则》经市人民政府常务会议审议通过后，建议以市人民政府办公室名义发文。

附件：

1.《衡阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（送审稿）

2.合法性审查表

3.征求意见汇总表

4.《中共中央国务院365体育官网深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

5.《国务院办公厅365体育官网建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）

6.《中共湖南省委  湖南省人民政府365体育官网深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）

7.《国家医保局 财政部365体育官网建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）

8.《湖南省人民政府办公厅365体育官网建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）

9.《湖南省医疗保障局  湖南省财政厅365体育官网明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》（湘医保发〔2022〕32号）

衡阳市医疗保障局

2022年8月4日