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问：

• 刘局长，您好，我想问一下，我父亲有高血压和糖尿病，想申请特殊门诊，请问怎么申请？要去哪里申请？需要哪些资料？现在的门诊慢特病报销比例是多少？哪些门诊慢特病可以在异地直接联网结算？

答：

• 你好，如果你父亲是市本级的职工参保人，我市二级以上定点公立医疗机构设有受理门诊慢特病申报的窗口，另外市政务中心2楼C区51-55号窗口也可受理；其他区县的职工或居民则需咨询参保地医保中心。
• 您需要提供有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件、《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》、相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料），病历资料需加盖医院公章。
• 职工医保门诊慢特病的报销比例在职为80%，退休为85%，这个比例指的是您申请的病种限额之内的报销比例。
• 目前跨省已经实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、冠心病、慢性阻塞性肺炎、慢性乙型肝炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎10个门慢特病病种可以异地直接联网结算；省内已经实现全部43个门诊慢特病病种可以异地直接联网结算。

问：

• 刘局长，您好，我是一个刚参加工作的职工，看新闻了解到门诊看病的政策，想问问是不是只要在医院门诊做检查、治疗、开药都可以报销呢？不同医院报销比例是一样的吗？另外我公公是居民医保，请问门诊可以报销吗？

答：

• 不是，只有在医保政策范围内，就是国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录政策范围内的医疗费用，在累计超过起付标准后，才可以报销。通俗地说，只要是住院能报销的药品或项目，门诊都可以报销。
• 从2023年6月1日起，我市职工医保参保人员一个自然年度内，统筹基金报销限额是在职职工不超过1500元/年，退休人员不超过2000元/年。分为三个层面：在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300.
• 居民医保参保人在参保地的定点基层医疗卫生机构，政策范围内费用不设起付标准，报销比例70％，年度医保报销限额为420元，

问：

• 刘局长，您好，我是衡阳市第七中学的一名维修工人，今达到了养老保险退休年龄，已经实际缴纳了21年医保费用，但因为没有视同缴费年限，还需补缴9年的费用，请问这个补缴费用是由个人或者单位缴纳还是由单位和个人一起负担呢？

答：

• 颜先生，您好，根据目前的政策，用人单位职工必须达到国家法定正常退休年龄，且累计缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限）不得低于男满30年、女满25年，其中在本省范围内的实际缴费年限不得低于10年，2023年起每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限1年，5年内逐步达到15年，也就是说2025年省内的实际缴费年限需要达到12年。
• 累计缴费年限或实际缴费年限不足的，需以当前年度缴费基准值的60%为基数，按用人单位缴费率，一次性补缴职工医保费后，方可办理职工医保退休人员待遇确认手续。虽然您目前还继续在原单位工作，但您已经达到养老保险退休年龄，根据政策规定，非劳动年龄段内的人员，原则上不得参加职工医保，所以您需补缴的9年医保费用只能由您个人承担。

问：

• 刘局长，您好，我去年看到一则消息，说湖南省试管婴儿费用纳入医保报销范围，衡阳是否落实了该政策？衡阳有哪些医院做试管婴儿可以报销？报销次数有没有限制？是使用门诊统筹的额度吗？

答：

• 刘先生，你好，看来你对我们医保还是蛮关注的。从2024年10月1号开始，为了助力构建生命友好型社会，我省将取卵术、胚胎培养、胚胎移植、组织、细胞活检、人工授精、取精术等八个辅助生殖类医疗服务纳入了医保报销，其中“人工授精”和“取精术”按甲类管理，不设自付比例；其他六个项目按乙类管理，自付比例均为10%。目前我市只有南华附一申请了试管婴儿医保定点，每人有2次的支付次数限制。辅助生殖服务项目实行单行支付政策。辅助生殖待遇限辅助生殖定点医疗机构门诊支付，不计入门诊统筹限额。

问：

• 刘局长，您好，我原来是在衡阳市木材厂的职工，企业改制后，我又到别的地方上了10多年班，目前交的是灵活就业医保，我想问要交多久的医保才能办理职工医保退休手续？

答：

• 何先生，您好，根据目前的医保政策，参保职工达到国家法定正常退休年龄或领取基本养老金后，且累计缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限）不低于男满30年、女满25年，同时需要满足本省实际缴费年限不低于10年，自《湖南省职工基本医疗保险实施办法》施行后，也就是2023年开始，每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限1年，5年内逐步达到15年。因此，今年办理医保退休手续的话，省内实际缴费年限需要达到或超过12年，以此内推，明年省内的实际缴费年限需要达到13年。因为您之前在衡阳市木材厂上班，可能有视同缴费年限，具体以医保系统查询为准。2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，为视同职工医保缴费年限。

问：

• 段书记，您好，我们住在珠晖区冶金街道，我妈有几十年的糖尿病高血压综合症，之前一直在吃拜新同、瑞格列奈，但是从去年下半年开始，冶金医院基本上开不到这两种药，医生说是医保局没有及时拨款，医院没有钱买这些药品。去社区医院只能开基础药，我妈吃的这种特门药，只能到药店去买，这种情况怎么解决?长期在药房买药对特门复审有影响吗？请领导给一个答复。

答：

• 陈女士，你好，你刚才讲了一句很关键的话，医生讲医保没有及时拨付资金给医院购药。医生的解释是一个不完全客观说法。第一，目前医保全面落实定点机构费用结算30个工作日支付制。第二，你反映这个买药的问题，有可能是个别现象，冶金医院是珠晖区管辖的医院，我会尽快专门安排工作人员与您对接，详细解答你的疑问。并督促珠晖区解决冶金医院的情况，最后感谢您对医保局工作的监督和信任。

问：

• 段书记，您好，我是衡阳市市本级在职女职工，现在准备备孕，想问问可以享受那些生育医疗待遇。现在人在外地要怎么报销？

答：

• 李女士，你好，在2025年3月1日起，参保女职工怀孕5个月后需在医疗机构做生育登记后，在医疗机构做产前检查费用最高补助标准为1200元；因生育住院发生的政策范围内医疗费用，不设住院起付标准，顺产最高可报 4000 元；难产（含剖宫产）最高可报6000 元； 生育多胞胎的每多一个婴儿增加 1000 元。如果是省内异地就医，均可在就医医院做生育登记，然后直接联网结算；如果是省外异地，则需要提供发票原件、病历资料（加盖医院红章）、身份证复印件、本人银行卡复印件到参保地手工零星报销，如果是市本级就是提交资料至市政务中心医保窗口。

问：

• 段书记，您好，我想问一下在异地住院与在本地住院待遇有区别吗？

答：

• 周先生，你好，在异地住院与在本地住院待遇有一些区别，主要分三种情况：（1）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在异地住院与在本地住院待遇没有区别。这三类参保人待遇政策是参照衡阳市本地住院政策进行结算报销。（2）异地转诊人员、异地急诊抢救人员这二类参保人在异地住院基金支付比例比在本地住院降低5%。（3）未办理异地转诊就医手续且不属于异地急诊抢救的其他临时外出的这类参保人在异地住院待遇比在本地住院少报10%。?

问：

• 段书记，您好，我家里人在衡阳参保，但是人现在在外地，目前他身体不舒服，需要办理住院，请问怎么办理住院？如果在异地直接结算不出，该如何报销？

答：

• 贺女士，你好，你家里人到参保地区域外的联网定点医院住院就医，就医前需要在参保地医保窗口或者使用“湘医保”进行备案、跨省异地就医使用“国家医保服务平台”APP线上办理异地备案登记手续，在办理出院结算时，只需支付住院费用中的个人自付部分，医保基金支付部分在医疗机构窗口直接结算，不必全额垫资再回到参保地报销。
• 若确定为系统或信息传输问题造成异地就医无法直接结算，参保人需先自行使用现金垫付，再准备发票原件、费用清单原件、本人银行账户复印件、参保人身份证或社会保障卡复印件，医院提供的资料需要加盖公章于费用发生后次年3月31之前回参保地进行手工报销。

问：

• 另外我还想问一下，我爷爷是衡阳的退休职工，因为他办理了高血压特殊门诊，最近也没有衡阳，他也可以直接去买药吗，门诊是可以直接报销的吗？

答：

• 普通门诊（含门诊统筹）、门诊慢特病异地就医无需备案，可在开通异地门诊联网结算的医药机构直接结算。